「公司」錯了嗎?談醫療機構營利或非營利的迷思

2018-01-25

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既然醫師倫理規範要求醫師必須以維護病人的健康利益為第一優先考量,不允許任何對病人不利的事情干預其專業判斷,則其執行醫療業務當然不能以賺錢或是追求股東最大利益為目的,所以醫療機構不能「營利」,法律上自然不能准許以「公司」型態來經營。然而,這是顛簸不破的真理嗎?

鍾元珧合夥律師 / 林祖晞律師

我國醫療機構的組織型態,在法律的框架下,從早期只有一人獨資、數人合夥,到近期要求規模較大者設立社團法人或財團法人,一直都排除社會上最普遍、法律治理架構上最完整的「公司」組織。這種對於「公司」的排斥態度,源於公司法第一條開宗明義將公司定義為「以營利為目的」之社團法人,而所謂「營利」,一般認為就是以追求股東的最大利益為目標,俗話說就是以賺錢為目的。那麼,既然醫師倫理規範要求醫師必須以維護病人的健康利益為第一優先考量,不允許任何對病人不利的事情干預其專業判斷,則其執行醫療業務當然不能以賺錢或是追求股東最大利益為目的,所以醫療機構不能「營利」,法律上自然不能准許以「公司」型態來經營。然而,這是顛簸不破的真理嗎?

公司必然以賺錢為唯一目的?

「公司」的目的應該是什麼,其實在歐美國家一直以來都有不停的討論與爭論。傳統上多謂公司以追求股東投資的最大利潤為目的,近年來則興起一股「企業社會責任」浪潮,認為除了注重股東的利益外,也應該兼顧其他利害關係人的利益,如消費者、員工、供應商、通路商及鄰近社區等等。其實,無論是概念上或事實上,對於如何追求股東最大利益的看法,本來就可以因人而異:有人認為公司短期績效是達成股東最大利益的表現,也有人認為公司永續經營才能為股東累積最大的利益;換言之,帶有公益色彩的企業社會責任,並不當然與追求股東最大利益矛盾,差別只在於要不要強迫所有公司都用一致標準來看待股東利益,亦即「責任」的問題。進一步而言,如果對於何謂股東利益的看法可以不僅僅從客觀的經濟上著眼,而可以包括主觀價值的實現,例如運用商業策略調動社會資源,以提升弱勢族群自力更生的機會,則社會企業焉然而生。

什麼是「營利」?

 我國公司法第一條雖然認為「公司」以「營利」為目的,但並未就何謂「營利」加以定義。醫療事業主管機關行政院衛生署(現衛福部)民國(下同)77年6月3日衛署醫字725382號函釋從行業性質的觀點,認為:「醫療屬非營利性之行業,一般人員不得為之,不准其辦理涉及醫療之商業登記。」此所謂「營利」之涵義,較接近一般人所說的「以賺錢為目的」。但財政部賦稅署95年7月13日台稅發字第9504526550號函釋從稅務的觀點,則認:「醫療社團法人之結餘可按出資比例分配予社員,具有營利之性質,應屬所得稅法第11條第二項規定,以其他方式成立之營利事業。」由此可知,財政部對於「營利」之定義,顯然與上揭醫療事業主管機關的想法不同,重點在於「組織營運結餘是否可按出資比例分配予其組成員」:若可以,則屬營利事業,若不可,則屬非營利事業。

透過以上說明我們可以發現:「公司只能營利」、「營利就是只顧股東利益不理其他」,實在是過於簡化的說法;進一步推論「醫療機構不能只顧股東利益,所以不能以只能營利的公司來經營」云云,恐怕也僅係一種盲點。其實,組織型態影響的是組織治理的問題,涉及愈多人的利害關係時,愈該選擇治理機制較為完整的組織型態;而業務行為的管制,關乎的是業務行為本身對於外界的影響,要鼓勵或懲罰某種行為,只有在提供誘因(例如給予租稅優惠)或加諸責任(例如連帶處罰管理階層)時,才能達到管制的目的,至於執行業務行為的組織型態,應非業務行為管制的重點所在才是。

以「公司」制度健全醫療機構治理

 我國醫療事業主管機關早期一直認為私立醫療機構僅係由醫師個人設立之執業場所,所以法規上只允許由醫師一人獨資設立、或數人合夥設立。惟隨著現代人生活、飲食日益複雜化,疾病與醫療行為的複雜度也不斷提升,疾病診治的工作早已不是一名醫師或數名醫師合力就可以承擔,必須有充足和源源不絕的資金,才能持續備置最先進的醫療儀器設備協助醫師診斷,也必須要有良好的醫療管理資源,才能讓醫療機構運作不墜。在93年醫療法全面翻修、開放私立醫療機構以法人組織型態經營前,想要經營較具規模的私立醫療機構,只能透過隱名合夥及協議控制的方式籌措資金,而隱名合夥及協議控制之資訊少見對外揭露,導致事實上難以有效管理;93年開放以社團法人型態經營醫療機構後,仍然不允許以「公司」為之,且社員雖不以醫師為限,但仍以自然人為限,故無法合法導入較充裕之法人如上市櫃公司資金,此對於醫療機構資金籌措的需求,仍屬不利。更重要的是,無論是合夥或社團法人,民法上對於其組織運作之規範,不僅內容相對不完整,而且實務操作也未臻成熟,遇有解釋空間或爭議情形,常常缺乏先例可茲遵循,法規模糊地帶較多,仍舊不利有效管理。

放眼外國經驗,醫療機構以公司組織經營者所在多有,甚至發行股票在各大證券交易所上市買賣。以美國而言,連鎖醫院美國醫院集團(Hospital Corporation of America,HCA)與社區衛生系統(Community Health Systems,CYH),皆為在紐約證券交易所掛牌的上市公司;中國則有愛爾眼科在深圳證券交易所上市、泰和誠醫療集團(Concord Medical Services Holdings Limited,CCM)在紐約證券交易所上市。

相對於其他社團法人,「公司」經歷長時間的發展,已有完善的治理機制及充分的運作經驗,且因為是最廣泛運用的組織型態,隨時都有國內外案例可供運作參考,不至於有大範圍的法規空窗,造成內外部管理的困難。如容許醫療機構採取「公司」的組織型態,短期而言,可促使醫療機構的內部治理更加健全;長期而言,經營穩健、體質優良的臺灣「醫療公司」也可能像前面提到的外國大型連鎖醫療機構一樣,在國內外證券交易市場掛牌上市,不僅增加籌措資金的彈性,且因規範上對上市櫃公司之財務公開透明有較高的要求(如要求財務報告經會計師查核簽證並定期公告等),更使大型醫療機構經營受到大眾的檢視,因而降低不當牟利的可能性。

以公司型態經營醫療機構就會誘使醫療人員違背專業倫理嗎?

 如前所述,業務行為的管制,必須透過提供誘因或加諸責任的方法,以鼓勵或懲罰某種行為。即便是以公司型態經營醫療機構,政府仍然可以透過稅捐優惠等手段,引導醫療機構將營收用於提升醫療品質(如增購設備、引進技術等),而非將大部分獲利分配給股東;亦可對醫療機構的投資行為加以適當的限制,如禁止取得其法人股東之股份,或強制要求組織管理與醫療管理的分離,並禁止醫護人員的薪酬和醫療機構營收直接連動,避免人員為了獲取高額報酬而一味追求醫療機構獲利所產生的道德風險。最後,更無關乎組織型態,當以違背醫療專業倫理行為責任的連帶,作為捍衛醫療專業倫理的最後防線。事實上,目前對醫療社團法人的監管機制,包含設立許可以及對外投資、財產使用與處分、資金貸與、盈餘分派等等,均可直接適用於醫療公司;另一方面,醫療法規目前沒有特別管制之處,也並非因為社團法人本身有其他規範可資適用,而可以達到比對公司更好的監管效果的緣故。

結語

 綜上所述,「營利」的「公司」不必然十惡不赦,醫療機構也如同其他事業體一般,無法不靠獲利來健全發展,為善為惡,端視我們如何透過內外機制妥適管理。拋開「公司」必然只顧股東利益的迷思,似無理由認為醫療機構不能以「公司」的組織型態設立,且為強化對大型醫療機構的監督管理,並促進醫療機構長遠經營發展的可能性,更不應該捨棄治理制度較為完整、健全的「公司」組織不用。我國逐漸進入高齡化社會,未來對於醫療照護機構的需求只會愈來愈多,期能透過開放討論,引導我國相關法制愈趨健全。

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